视频丨医保表年度调整第八年 进一步强化“救命

12月7日，国家医保局公布了2025年版第一版《国家基本医疗保险、生育保险、工伤保险药品目录》和《商业健康保险创新药品目录》。近期公布的医保药品目录有哪些新变化？如何才能更好的满足大家的用药需求？ 此次目录调整新增新药114个，其中一类创新药50个，调入临床尚未上市或其他药物可以更好替代的药物29个。此次调整后，纳入目录的药品总数增至3253种，其中西药1857种，中成药1396种。肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿科用药等重点领域保障水平显着提高。新版目录即将正式上线2026年1月1日起在全国范围内推广。 今年药品目录调整与往年有何不同？ 宣布新增114种新药——非小细胞肺癌、宫颈癌和罕见病患者期待已久的创新救命药物。例如，今年开发出一种药物，只需注射一次即可有效降低血脂六个月。预计发布后不久将应用于健康保险。患者可以以非常合理的价格监测血脂。这就是病人的生计。 人们对健康的不断追求不仅带动了医药的快速发展，也需要政策的调整来应对行业的变化。因此，自医保局成立以来，每年调整药品目录都是为了满足群众的日常需要。 继续采用新药物。 医保基金能报销吗？ 八年来已经调整了八次，每次都添加了新的药物。今年已有114个产品注册，其中不少是临床价值较高的药品。医保基金能否承担新药的持续推出？ 复旦大学药物经济研究与评价中心主任陈文：我们评估每个品种及其对医保基金预算的影响。有些产品的使用是由于替代，即用新药代替旧药，有些产品不是替代品，而是对原药的补充。它纯粹是增量的，因为它是额外使用的，增加了相关成本。我们计算了每个产品对医保基金的影响，认为是在整个医保基金能够支持的范围之内。因此，我们贝尔因此，理论上来说，这不会对医保基金产生特别大的影响。 “全民医学”已应用于医保 为什么住院这么难？ 12月7日，2025年新版国家医保药品目录正式公布。不少网友询问，谈判纳入目录的“创新药”等优势药品，即所谓的“国家谈判药”，何时能在医院安全投放。因为现实情况是，这些最终谈判入库的药品有可能无法毫无问题地进入医院供患者立即使用。一些“国药”纳入医保，但为何去医院却困难重重？ 近年来，随着国家推动创新药物政策的落实，一大批创新药物迅速获批上市并被卫生覆盖保险。专家指出，“国家批准药品”无法到达医院的原因之一是“国家批准药品”种类过多。尽管该品类增长迅速，但医院药品目录容量有限。 四川大学华西药学院临床药学与药品管理教研室主任胡明：一般医院的药品目录只有1500到2000个品种。医院必须为传统药物留出足够的空间，因为它们无法容纳这么多药物。更重要的是，目前该州正在讨论的许多创新药物只是一种奖励，而不是在需要时提供帮助。例如，医院可能已经拥有三种、四种或五种用于治疗非小细胞肺癌的常见 ALK 抑制剂。该州目前正在讨论另外三种药物。他们应该被包括在内吗？哪些应该会被替换吗？对于医院来说，这可能是一个更棘手的问题。 然而，医院在选择是否引入或更换现有药物时常常面临困境。另一方面，这一政策要求医院迅速储备“国药”。但新药进入医院必须经过严格的审批流程，包括向科室申请、药管治疗委员会审核、纳入采购平台等。周期短则1-2个月，长则一年。由于公立医院取消了药品加价，药品处方过程不再有利可图。同时，大多数“国议药”，如生物制剂、冷链产品等，都有特殊的运输、储存和临床使用要求，有的需要专人管理，增加了医院运营成本。 胡明先生，华西公司临床药学及药房管理总监四川大学药学院：虽然医院对药品的需求实际上并不大，尤其是罕见病和一些特定肿瘤药物，但管理成本较高，所以医院可能会倾向于暂时少量采购或根本不采购。 据了解，医保局目前控制着医院医保基金的年度预算总额，年底时“结余保留，盈余分配”。这意味着，在总预算固定的情况下，销售的创新药越贵，医院的医保基金余额就会减少得越多，并可能面临超支的风险，使得医院在购买和使用“国家指定药物”时更加谨慎。为缓解医院用药担忧，专家建议尽快完善“药”用激励机制。“国家批准药品”优化人均门诊费用、药品配比、医保预算总额等评价指标中“国家批准药品”的计算规则。 四川大学华西药学院临床药学与药品管理系主任 胡明：基本上是要进一步加大医疗卫生资源投入。只有加大医疗融资力度，扩大整体规模，才能从根本上促进医保管理、企业投资回报、医院运营。 双通道医院药房 提供“Kokutanyaku”并可退款 为解决“医保有药但医院难买”的问题，国家于2021年正式推出“双渠道”政策，部分临床必需、紧急的“国产药”将纳入定点医院“双渠道”供应保障。医院和零售药店。两种渠道购买药品的患者享受同等报销待遇。 孙某20岁的女儿家住江苏省，2023年被诊断出患有重症肌无力。治疗该病的关键药物依库珠单抗（Eculizumab）曾经每剂售价高达1.9万元。 与国医保药品谈判结果，依库珠单抗价格从每瓶19000元下调至2510元，并列入国医保目录。为尽快满足患者需求，江苏省开通临床紧急“国丹药”进入医院的绿色通道，并明确要求定点医疗机构在国家药品目录公布后1个月内应要求列名“国丹药”。同时，国家开设839家零售药店指定为“双渠道”药店。患者可以在 d 时接受处方药物治疗。使用院内流通处方在定点医院或定点药房购买药品，报销比例和自付费用完全相同。依库珠单抗纳入“双渠道”后，孙先生立即通过药房渠道购买该药，医保报销后只需支付每药700多元。 江苏省医疗保障局医疗服务管理局局长赵辉：近年来，随着“国药”的增加，医用柳絮的使用范围和治疗领域也随之扩大。 截至目前，江苏省已将402种国家批准药品纳入“双渠道”管理，不仅有效解决了公共用药问题，也缓解了医院因药品目录容量、医保预算总额、药品管理费等因素对“国家批准药品”分配的担忧。干预成本。 “国家批准药品”的销售额也从2020年的不足40亿元增长到2024年的近150亿元。 推动“国药”批发支付 保障重症患者药品 以治疗恶性肿瘤、罕见病等重大疾病的“全民爆款药”为例，单次门诊费用往往超过门诊医保报销限额。此前，一些患者不得不从门诊转为住院治疗才能享受更高的报销比例，这不仅浪费了医疗资源，还增加了医保基金的负担。为实现这一目标，四川省创新实施了“全国医药统一付费”政策。我们已经开始计划了。这导致最昂贵和临床必需的“国药”需要单独支付控制。到定点医院、药店购买药品时医保基金直接结算，不纳入医院医保成本考核，大大减轻了医院的成本控制压力。 根据四川省政策，单一药品报销不区分门诊和住院。患者在定点医疗机构购买药品，无需计算免赔额，且无年度报销限额。总额从健康保险基金中按固定费率支付。 四川省医保局医疗服务管理处处长 王一波：我们公司采取的是固定费率70%左右的直接报销政策，没有免赔额，也没有上限。 2025年，四川省将有224种“国议药”实行单一银行支付管理。九寨沟县居民孙帆（25岁）于2017年12月被诊断为脊髓性肌肉萎缩症。罗菲10年前。当时，脊髓性肌萎缩症还没有有效的治疗方法。 2019年，诺西那辛钠注射液在中国获批，成为全球首个针对脊髓性肌萎缩症的药物。每针初始售价达到70万元。 2021年底，通过与国医保协商，价格降至每针3.3万元。通过“双渠道”机制迅速进入定点药店和医院，并纳入单一银行支付管理。目前，三娟每年需要注射3次。如果通过医保报销，每次注射大约需要支付9000元左右。年均自付费用将减少至3万元左右，家庭负担将明显减轻。 为让基层患者用药更方便，四川省还开通了定点医院与药店之间的处方流转系统。该省。偏远地区患者在省级医院确诊后，医生开具的“国产药”处方可直接转到患者居住地定点药房，患者上门买药，一次性退款。开江县居民孙成虎在达州市中心医院接受直肠癌手术后，回到县内定点药房，使用医生开具的电子处方购药。一瓶药原价医保报销后是1075元，我只需要支付200多元。 开江县医保中心副主任陈超云：目前，开江县重点集中了孙成虎等224种“救命药”，15种特别贵、高价值的药品已纳入报销目录。你的居民浴室农村职工返还60%，城镇职工返还70%。 其中包括19个创新药物，将于明年1月1日起正式实施。 当然，除了基本医保药品目录调整外，今年另一个重要变化是商业保险创新药品目录的同步推出。 121个药品符合国保国家创新药目录申报要求，最终19个药品注册到国保国家创新药目录。 《商业保险创新药物目录》将于明年1月1日正式实施。 基本医疗保险和商业健康保险都是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分。随着医疗技术的创新发展和医疗服务水平的提高，一些具有显着临床意义的药物具有重大影响或高度创新的财产可能超出基本医疗保险的承保范围，可能暂时不符合基本医疗保险的参保资格。与此同时，我国商业保险市场近年来呈现快速增长趋势。 2024年，我国商业健康险原保费收入将达到9773亿元，比上年增长8.2%。融资金额近似当年居民医保财务总额。但从基本保障效率指标来看，目前城乡居民基本医疗保险筹资率超过95%。私人健康保险在覆盖水平和覆盖效率方面仍有很大的发展空间。 黄为了确保数据安全，保护隐私，我们将探索和推广健康保险数据来完善商业保险，让购买的患者相应的商业保险可以在医疗机构同时缴费。更多信息丢失，患者运动需求减少。 国家医保局公布第一版商业保险创新药物目录 从列入今年商保创新药目录的19种药物来看，CAR-T、T细胞疗法等先进疗法。除了治疗药物外，清单中还包括基本医保无法治疗的短肠综合征、戈谢病等罕见病药物，以及备受社会关注的阿尔茨海默病药物。如果将这些药物纳入商业保险，可以对基本医疗保险形成更好的补充。您如何看待国家医保局公布商业保险创新药目录？威尔以后还会有更多这些昂贵的药物吗？ 创新疗法非常昂贵，并且提供了治疗一些危险疾病的机会。患者迫切需要它们，但买不起。所以每次我们谈判的时候，这些药物，包括CAR-T、罕见病药物都会受到很多关注。部分药品因降价而被纳入目录。但随着医疗技术的创新发展和医疗服务水平的提高，实际上存在一些临床效果显着、创新性较大的药品超出基本医保覆盖能力而暂时无法纳入基本医保的情况。 今年，国家医保局创新性地提出了商业保险创新药品目录的概念。当然，商业保险创新药目录并不要求商业保险机构承担义务事实上，当患者选择商业保险时，他们对“商业保险”创新药物的担忧会传达给保险公司，保险公司会积极考虑将这些药物纳入其中。对于商业保险公司而言，将商业承保的创新药物纳入商业健康计划将导致更多患者参保并提高覆盖率。最终，将实现一个良性循环，即患者能够获得药品，支出将减少，公司将能够销售药品，私人保险公司将能够繁荣。 因此，在这个周期中，商业保险的创新药物目录就像一根指挥棒，引导商业保险从专业的角度关注创新药物的需求，也解决了消费者的燃眉之急。购买这些基本医疗保险不能覆盖的药物的患者。 建立了第一个保险涵盖的药物目录。 它如何帮助人们？是吗？ 国家首个《商业医保创新药目录》的正式亮相，是统筹基本医保和商业医保发展、完善多层次药品安全体系、更好满足人民群众多元化用药需求的创新举措。那么，我们是否可以为创新和昂贵药物的支付问题打开一个新的视角？这对未来深化医疗保险合作有何影响？一旦建立了有保障的药品目录，它将如何帮助广大患者？ 12月7日，国家医保局公布了2025年医保目录最新调整结果。在此背景下，新的《商业医保创新药目录》og”一经创建，很快就引起了广泛关注。 新制定的《医保创新药目录》共列出了19个品种，均为近年获批的创新药。由医生、药师、商业保险专家组成的专家组对121个申报药品进行反复审核、协商、筛选后最终确定。它们可能看起来不多，但它们都非常重要。比如，用于治疗白血病的救命药物CAR-T，早就引起了很多人的关注。注射一次大约需要100万元。虽然它非常昂贵，但对于某些患者来说肯定是不可替代的。该产品已纳入《医保创新药目录》。 国家为什么要建立这个目录呢？目前，人们拥有基本医疗保险，许多治疗和药物都可以全额或部分报销。然而，总有新药可以满足人们的需求。该药物刚刚上市，用于治疗无法注册的癌症和罕见疾病。确实有效，但是价格肯定很高。国民健康保险的原则是“保基本”，保证很多人都能得到医疗服务。包含这些昂贵的药物，甚至“超昂贵的药物”，可能会使健康保险基金难以为继。仅靠健康保险来“全覆盖”是不现实的。因此，政府推出了健康保险和商业保险“双目录”制度。增设《医保创新药目录》的目的是重点列出医保未覆盖但临床价值较高的高价药品。商业健康保险将报销这些创新药物的费用，从而减轻患者的负担。 未来购买商业健康保险会有什么不同？此前，一些商业保险单对某些药物的承保范围含糊不清，有的还包含药物清单，这很容易在理赔时与保险公司产生纠纷。国家出版的目录可以被认为是“专业工具”。如果您正在申请或续保百万元医疗保险、庆民保险等商业保险，可以直接询问：“您的产品是否承保国家健康保险厅商业保险创新药目录中列出的药品？”“这些药品的报销规则是怎样的？”有“官方参考”会让您购买保险时更安心。 同时，医保创新药目录将增加这些昂贵的创新药用于临床试验的机会，让药企的研发投资获得相应的回报。它还可以让医生在治疗时更加专注于疾病治疗开药时，让他们摆脱“维持有效性”和“控制成本”的困境。健康保险和企业保险相结合的“双保”，可以保障从日常门诊治疗到大病治疗的多种情况，相当于“双保险”，保障家人的健康。